Wniosek O Zagospodarowanie Przestrzenne Wzór
Skierowane do:
Nazwa urzędu: _______________________________
Adres urzędu: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
2. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zagospodarowania przestrzennego działki: _______________________________
Numer ewidencyjny działki: _______________________________
Powierzchnia działki: _______________________________
.
3. Opis planowanego zagospodarowania
Przewiduje się następujące zagospodarowanie terenu:
Opis projektu: _______________________________
Funkcja planowana: _______________________________
Lokalizacja i ukształtowanie terenu: _______________________________
.
4. Uzasadnienie wniosku
Uzasadnienie potrzeby zagospodarowania przestrzennego: _______________________________
Korzyści dla społeczności lokalnej: _______________________________
.
5. Dokumenty dołączone do wniosku
Lista załączników: _______________________________
Mapy, projekty, opinie: _______________________________
.
6. Oświadczenie
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem rzeczywistym.
Data: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________