Wniosek O Zasiłek Celowy Wzór

• Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. W celu dostosowania wniosku o zasiłek celowy wystarczy zmienić informacje, które znajdują się w nawiasach kwadratowych [ ].
• Wzór wniosku o zasiłek celowy może być łatwo przekonwertowany na PDF zgodnie z poniższymi wskazówkami. Dokument możesz również zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących tego wzoru, zaleca się zasięgnięcie porady specjalisty, aby upewnić się, że wszystkie szczegóły są poprawnie przedstawione.

Wniosek o Zasiłek Celowy

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Cel Zasiłku

Cel zasiłku:

– Niniejszy wniosek dotyczy zasiłku celowego na [opis celu, np. „pokrycie kosztów leczenia, zakupu leków, wsparcia finansowego na podstawowe potrzeby”].

– Wnioskodawca potwierdza, że sytuacja finansowa została dokładnie przedstawiona przed złożeniem wniosku.

– Wnioskodawca zobowiązuje się do wykorzystania zasiłku zgodnie z przedstawionym celem.

3. Informacje Finansowe

Informacje finansowe:

– Wnioskodawca przedstawia miesięczne dochody w wysokości [kwota] PLN. Wszelkie dodatkowe źródła dochodu należy również wskazać.

– Wnioskodawca zadeklarował brak innych zobowiązań finansowych wpływających na sytuację materialną.

4. Załączniki

Załączniki:

– Do wniosku załączam następujące dokumenty: [wyszczególnione dokumenty, np. „zaświadczenie o dochodach, dokument potwierdzający stan zdrowia, faktury za leki”].

5. Oświadczenia Wnioskodawcy

Oświadczenia:

– Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie podane informacje są dokładne i prawdziwe. Jest świadomy odpowiedzialności za podawanie fałszywych danych.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wnioskodawca zobowiązuje się do przestrzegania zasad związanych z przyznawaniem zasiłków, a wszelkie spory będą rozwiązywane w trybie administracyjnym.

– W sprawach nieuregulowanych w niniejszym wniosku obowiązują przepisy prawa cywilnego.

7. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]