Wniosek O Ustanowienie Rodziny Zastępczej I Opiekuna Prawnego Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustanowienia rodziny zastępczej oraz powierzenia sprawowania opieki prawnej nad dzieckiem.
.
2. Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Zgłaszam wniosek o ustanowienie rodziny zastępczej z uwagi na: _______________________________
W przypadku uzasadnienia, które obejmuje zdrowie, bezpieczeństwo lub inne aspekty życiowe dziecka, proszę szczegółowo opisać: _______________________________
.
4. Proponowani opiekunowie
Imię i nazwisko opiekuna prawnego: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Relacja do dziecka: _______________________________
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy kodeksu rodzinnego oraz ustawy o pieczy zastępczej.
.
6. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku.
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________