Wniosek o Remont Drogi Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko odpowiedniej jednostki: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy przeprowadzenia remontu drogi w miejscowości _______________________________.
.
2. Opis sytuacji
Droga o następujących parametrach wymaga pilnego remontu:
Rodzaj drogi: _______________________________
Lokalizacja: _______________________________
Stan techniczny: _______________________________
Opis problemów: _______________________________
.
3. Uzasadnienie
Remont jest konieczny ze względu na:
– zagrożenie dla bezpieczeństwa uczestników ruchu,
– uszkodzenia pojazdów,
– konieczność zapewnienia dostępu do obiektów użyteczności publicznej.
.
4. Prośba o termin realizacji
Proszę o pilne rozpatrzenie wniosku i realizację remontu w terminie do: _______________________________
.
5. Zobowiązania
Zobowiązuję się do współpracy w ramach niezbędnych formalności oraz udostępnienia terenu pod remont.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________