Wniosek O Urlopowanie Dziecka Z Domu Dziecka Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko pracownika Domu Dziecka: _______________________________
Adres Domu Dziecka: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy urlopowania dziecka imieniem: _______________________________, ur. dnia: _______________________________, w celu spędzenia czasu z rodziną/innymi opiekunami.
.
2. Opis sytuacji
Wnioskuję o przyznanie urlopu dla dziecka z Domu Dziecka, biorąc pod uwagę następujące okoliczności:
a) Uzyskanie lepszego komfortu psychicznego;
b) Wzmacnianie więzi rodzinnych;
c) Przygotowanie do dalszej integracji z otoczeniem.
.
3. Czas trwania urlopu
Proszę o przyznanie urlopu w terminie od: _______________________________ do: _______________________________.
.
4. Miejsce pobytu
Planowane miejsce pobytu dziecka w czasie urlopu: _______________________________.
Osoba sprawująca opiekę w tym okresie: _______________________________.
Numer kontaktowy osoby odpowiedzialnej: _______________________________.
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy dotyczące opieki zastępczej oraz ustawy o szczególnej ochronie dzieci.
.
6. Dane kontaktowe wnioskodawcy
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________