Wniosek O Zmianę Miejsca Zamieszkania Dziecka Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zmiany miejsca zamieszkania dziecka: _______________________________ (imię i nazwisko dziecka).
.
2. Informacje o dziecku
Data urodzenia dziecka: _______________________________
Obecne miejsce zamieszkania: _______________________________
Nowe miejsce zamieszkania: _______________________________
.
3. Uzasadnienie zmiany
Uzasadniam wniosek o zmianę miejsca zamieszkania dziecka z poniższych powodów:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
.
4. Opinia rodziców/opiekunów
Rodzic/opiekun prawny wyraża zgodę na przeprowadzkę do nowego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę: [ ] Tak [ ] Nie
.
5. Plan opieki nad dzieckiem
Po zmianie miejsca zamieszkania przewiduję następujący plan opieki:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________