Wniosek O Zmianę Środka Zapobiegawczego Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zmiany środków zapobiegawczych nałożonych w sprawie nr: _______________________________.
.
2. Okoliczności sprawy
Zgodnie z decyzją z dnia _______________________________, nałożono następujące środki zapobiegawcze:
Rodzaj środka: _______________________________
Opis sytuacji: _______________________________
Zmiany w sytuacji: _______________________________
.
3. Proponowane zmiany
Proponuję następujące zmiany w dotyczących środkach zapobiegawczych:
Nowy rodzaj środka: _______________________________
Uzasadnienie zmiany: _______________________________
.
4. Dowody i dokumenty
Wraz z wnioskiem załączam następujące dokumenty potwierdzające zasadność zmiany:
Dokument 1: _______________________________
Dokument 2: _______________________________
.
5. Konsekwencje braku działania
W przypadku nieprzyjęcia wniosku, wciąż będę zobowiązany do stosowania nałożonych środków, co może prowadzić do dalszych komplikacji.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________