Wniosek o Zmianę Właściciela – Sanepid Wzór
Skierowane do:
Nazwa instytucji: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zmiany właściciela w obiekcie, który podlega nadzorowi Sanepidu.
.
2. Informacje o dotychczasowym właścicielu
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
.
3. Informacje o nowym właścicielu
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
4. Opis obiektu
Rodzaj obiektu: _______________________________
Adres obiektu: _______________________________
Powierzchnia: _______________________________
Zgłoszone działalności: _______________________________
.
5. Termin zgłoszenia zmiany
Zgłoszenie zmiany właściciela powinno nastąpić w terminie: _______________________________
.
6. Zobowiązania związane ze zmianą właściciela
Nowy właściciel zobowiązuje się do przestrzegania wszystkich przepisów sanitarno-epidemiologicznych oraz przedstawienia wymaganych dokumentów.
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis dotychczasowego właściciela: _______________________________
Podpis nowego właściciela: _______________________________