Wniosek O Wykreślenie Z Gminnej Ewidencji Zabytków Wzór
Skierowane do:
Nazwa gminy: _______________________________
Adres urzędu: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy wykreślenia z gminnej ewidencji zabytków nieruchomości położonej na terenie gminy.
.
2. Opis nieruchomości
Dane dotyczące nieruchomości objętej wnioskiem:
Rodzaj nieruchomości: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer ewidencyjny: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Zgodnie z przeprowadzoną analizą stanu technicznego oraz historycznego, nieruchomość nie spełnia już kryteriów uznania jej za zabytek. Szczegóły:
Opis stanu technicznego: _______________________________
Brak wartości historycznej: _______________________________
.
4. Dokumentacja
W załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające sytuację prawną oraz stan nieruchomości, w tym:
1. Akt własności: _______________________________
2. Opinia rzeczoznawcy: _______________________________
3. Zdjęcia nieruchomości: _______________________________
.
5. Termin rozpatrzenia wniosku
Zwracam się z prośbą o rozpatrzenie wniosku w terminie do: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe wnioskodawcy
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
E-mail: _______________________________
.
7. Podpis wnioskodawcy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis: _______________________________