Wzór Wniosku O Wyjazd Za Granicę
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zgody na wyjazd za granicę w celach turystycznych, zawodowych lub innych.
.
2. Cel wyjazdu
Opisuję cel mojego wyjazdu za granicę:
Kraj docelowy: _______________________________
Planowane daty wyjazdu: _______________________________
Opis celu (np. turystyka, praca, nauka): _______________________________
.
3. Zakwaterowanie
Podaję informacje o miejscu zakwaterowania:
Adres zakwaterowania: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
4. Środki finansowe
Potwierdzam, że posiadam wystarczające środki finansowe na pokrycie kosztów wyjazdu:
Kwota: _______________________________
Źródło finansowania: _______________________________
.
5. Ubezpieczenie
Zamierzam wykupić ubezpieczenie zdrowotne na czas wyjazdu:
Nazwa ubezpieczyciela: _______________________________
Numer polisy: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe w razie nagłych wypadków
Proszę o podanie danych kontaktowych osoby do kontaktu:
Imię i nazwisko: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________