Wzór Wniosku O Rozłożenie Na Raty Nienależnie Pobranych Świadczeń Rodzinnych
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy rozłożenia na raty nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych.
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z decyzją ZUS/KRUS, stwierdzono nadpłatę w wysokości: _______________________________
Wysokość nienależnie pobranych świadczeń: _______________________________
Data wydania decyzji: _______________________________
.
3. Prośba o rozłożenie na raty
Zwracam się z prośbą o rozłożenie na raty ww. kwoty na okres: _______________________________
Proszę o ustalenie wysokości rat na poziomie: _______________________________
.
4. Uzasadnienie wniosku
Z uwagi na moją sytuację finansową, jestem zmuszony prosić o możliwość spłaty zadłużenia w ratach. Moje obecne dochody wynoszą: _______________________________
Zobowiązania finansowe: _______________________________
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku jest art. 1 ust. 1 Ustawy z dnia __________ o świadczeniach rodzinnych.
.
6. Załączniki
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. Kopia decyzji ZUS/KRUS.
2. Dokumenty potwierdzające moją sytuację finansową.
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________