Wzór Podania Do Opieki

Wzór Podania Do Opieki jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Nasze wzory umożliwiają łatwe i szybkie przygotowanie podania o przyznanie opieki, zawierając wszystkie istotne informacje oraz zapewniając zakończenie procesu w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wzór Podania Do Opieki

Skierowane do:

Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot podania

Niniejsze podanie dotyczy prośby o przyznanie opieki nad osobą zależną z powodu jej stanu zdrowia lub wieku.

2. Opis sytuacji

Zgodnie z ustaleniami, sytuacja osoby, nad którą mają być sprawowane domowe obowiązki opiekuńcze, jest następująca:

Imię i nazwisko osoby wymagającej opieki: _______________________________

Wiek: _______________________________

Stan zdrowia: _______________________________

Wymagane wsparcie: _______________________________

3. Forma opieki

Przedstawiam prośbę o przyznanie opieki w formie: _______________________________ (np. opieka czasowa, stała, itp.).

4. Uzasadnienie wniosku

Proszę o uwzględnienie, że osoba wymagająca opieki nie jest w stanie samodzielnie funkcjonować z powodu: _______________________________.

Z powodu powyższego, konieczne jest zapewnienie odpowiedniego wsparcia.

5. Wymagane dokumenty

Załączam następujące dokumenty potwierdzające potrzebę opieki:

– Orzeczenie lekarskie: _______________________________

– Inne dokumenty: _______________________________

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis osoby składającej podanie: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają wytyczne. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Wzór Podania Do Opieki do swoich potrzeb.
Wzór podania o przyznanie opieki zostanie skonwertowany na PDF dokładnie tak, jak tutaj pokazano. Dokument można zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego wzoru, zalecamy skonsultowanie się z prawnikiem lub doradcą, aby upewnić się, że wszystkie informacje są prawidłowe.

Wzór Podania Do Opieki

1. Dane Osoby Składającej Podanie

Dane osoby składającej podanie:

– [Imię i nazwisko osoby składającej podanie]

– [Adres zamieszkania osoby składającej podanie]

– [Numer identyfikacyjny osoby składającej podanie]

2. Informacje o Osobie, Nad Którą Ma Być Udzielona Opieka

Dane osoby, nad którą ma być udzielona opieka:

– [Imię i nazwisko osoby, nad którą ma być udzielona opieka]

– [Adres zamieszkania osoby, nad którą ma być udzielona opieka]

– [Numer identyfikacyjny osoby, nad którą ma być udzielona opieka]

3. Uzasadnienie Wniosku

Uzasadnienie wniosku:

– Niniejsze podanie dotyczy udzielenia opieki z uwagi na [przyczyny, np. stan zdrowia, wiek, brak innej opieki, itp.].

– Osoba składająca podanie wskazuje, że jest w stanie zapewnić odpowiednie warunki do sprawowania opieki, w tym odpowiednie wsparcie emocjonalne i fizyczne.

4. Plan Opieki

Plan opieki:

– Planowana opieka obejmuje [szczegółowy opis, np. codzienną pomoc, towarzystwo, wsparcie w codziennych czynnościach].

– Osoba składająca podanie zamierza poświęcać [określona liczba godzin] dziennie na zapewnienie opieki.

5. Warunki Przekazania Obowiązków

Warunki przekazania obowiązków:

– W przypadku niemożności dalszego sprawowania opieki, osoba składająca podanie zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania odpowiednich organów.

– Opiekun wyznaczony do sprawowania opieki musi być poinformowany o swoich obowiązkach oraz kondycji osoby wymagającej opieki.

6. Zgoda na Przetwarzanie Danych Osobowych

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

– Osoba składająca podanie wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych oraz danych osoby, nad którą ma być udzielona opieka, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

7. Podpisy i Data

Podpisy i data:

– Osoba składająca podanie: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz pomocne odniesienia oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Wzoru Podania Do Opieki:

APS (Wzór podania o opiekę nad dzieckiem) MOPS Dukla (Wzór wniosku DPS) Nasz Ośrodek (Wzór wniosku o pomoc ze świadczeń społecznych) Poradnik Pracownika (Wniosek o wolne na opiekę nad dzieckiem)