Wniosek O Zwrot Nadpłaty Abonamentu RTV Wzór
 Skierowane do:
 Imię i nazwisko: _______________________________
 Adres: _______________________________
 Numer kontaktowy: _______________________________
 .
 1. Przedmiot wniosku
 Niniejszy wniosek dotyczy zwrotu nadpłaty abonamentu RTV za okres _________.
 .
 2. Opis sytuacji
 Zgodnie z moimi obliczeniami, wynika, że w wyniku nadpłaty abonamentu RTV, przysługuje mi zwrot kwoty w wysokości: _______________________________.
 Podstawowe informacje dotyczące nadpłaty:
 Rodzaj abonamentu: _______________________________
 Okres, za który nastąpiła nadpłata: _______________________________
 Kwota nadpłaty: _______________________________
 .
 3. Prośba o zwrot
 Proszę o dokonanie zwrotu nadpłaty na rachunek bankowy o numerze: _______________________________.
 .
 4. Dokumenty załączone do wniosku
 W załączeniu przesyłam kopie dokumentów potwierdzających nadpłatę:
 – Dowód wpłaty abonamentu
 – Potwierdzenie przekazu bankowego
 .
 5. Podstawa prawna
 Zgodnie z ustawą o radiofonii i telewizji, zwrot nadpłaty należy się w przypadku zbędnego uiszczenia abonamentu.
 .
 6. Dane kontaktowe
 W razie pytań proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
 Lub na adres e-mail: _______________________________
 .
 7. Podpisy
 Data: _______________________________
 Miejscowość: _______________________________
 Podpis wnioskodawcy: _______________________________