Wniosek O Separację Z Dziećmi Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustalenia zasad separacji oraz opieki nad dziećmi.
.
2. Informacje o dzieciach
Dzieci, których dotyczy wniosek:
Imię i nazwisko dziecka 1: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Imię i nazwisko dziecka 2: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
.
3. Opis sytuacji
Proszę o uwzględnienie następujących okoliczności, które wpływają na potrzebę separacji:
Opis sytuacji: ______________________________________________________
.
4. Propozycje dotyczące opieki
Proszę o rozpatrzenie następujących propozycji dotyczących opieki nad dziećmi:
Zakres opieki: _______________________________
Miejsce zamieszkania dzieci: _______________________________
Harmonogram opieki: _______________________________
.
5. Uzasadnienie wniosku
Uzasadniam swój wniosek następująco:
Uzasadnienie: ______________________________________________________
.
6. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego.
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________