Wniosek O Przyjęcie Do Dps Wzór

Wniosek O Przyjęcie Do DPS Wzór jest dostępny zarówno w formacie PDF, jak i Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi masz możliwość szybko i wygodnie przygotować wniosek o przyjęcie do DPS, dodając wszystkie niezbędne informacje oraz finalizując proces bezpiecznie. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Przyjęcie Do Dps Wzór

Skierowane do:

Nazwa placówki: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy przyjęcia do Domu Pomocy Społecznej osoby, która wymaga wsparcia i opieki w codziennym funkcjonowaniu.

2. Dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

Relacja do osoby wnioskującej: _______________________________

3. Informacje o osobie wymagającej opieki

Imię i nazwisko osoby: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

Stan zdrowia (krótki opis): _______________________________

Zdiagnozowane schorzenia: _______________________________

4. Uzasadnienie wniosku

Zwracam się z prośbą o przyjęcie osoby do DPS z uwagi na:

– __________________________________________

5. Oczekiwania wobec placówki

Wnioskuję o zapewnienie następujących form wsparcia:

– __________________________________________

6. Dołączenie dokumentów

Wraz z wnioskiem dołączam następujące dokumenty:

– Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy

– Orzeczenie o niepełnosprawności/zaświadczenie lekarskie

– Inne: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają instrukcje. Wystarczy uzupełnić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby spersonalizować wniosek o przyjęcie do DPS według swoich potrzeb.
Wzór wniosku o przyjęcie do DPS zostanie przekształcony w PDF zgodnie z poniższymi instrukcjami. Dokument można również zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego formularza, zalecamy kontakt z opiekunem prawnym, aby upewnić się, że wszystkie elementy są odpowiednio wypełnione.

Wniosek O Przyjęcie Do DPS

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer PESEL wnioskodawcy]

2. Powód Wniosku

Powód wniosku:

– Niniejszy wniosek dotyczy przyjęcia do domu pomocy społecznej z powodu [dokładny opis powodów, np. „braku możliwości samodzielnego funkcjonowania, zdrowotnych trudności”].

– Wnioskodawca dołącza dokumentację potwierdzającą konieczność przyjęcia, w tym: [jakie dokumenty, np. „zaświadczenia lekarskie”].

3. Stan Zdrowia

Informacje o stanie zdrowia:

– Wnioskodawca ma [szczegółowy opis stanu zdrowia, np. „choroby przewlekłe, problemy z mobilnością”].

– Wnioskodawca korzystał/korzysta z [jakie formy terapii lub opieki medycznej, np. „opieki specjalistycznej”].

4. Informacje o Rodzinie

Dane o rodzinie:

– Wnioskodawca ma w rodzinie [imię i nazwisko] w stopniu [stopień pokrewieństwa, np. „dziecko, opiekun”].

– [Dodatkowe informacje na temat wsparcia ze strony rodziny, np. „rodzina jest w stanie pomóc, ale nie może zapewnić całodobowej opieki”].

5. Preferencje Dotyczące DPS

Preferencje dotyczące DPS:

– Wnioskodawca preferuje przyjęcie do placówki, która oferuje [opis preferencji, np. „opieka medyczna, terapia zajęciowa”].

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku. Wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą.

7. Podpis Wnioskodawcy

Podpis:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne materiały oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Wniosku o Przyjęcie do Domu Pomocy Społecznej:

MOPS Dukla (Wzór wniosku) Samarytanin (Wzór wypełnionego wniosku) MOPS Dukla (Wzór wniosku PDF) DPS Trzebiechów (Wniosek i oświadczenie)