Podanie O Przyjęcie Do Dps

• Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Należy dostosować informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby stworzyć wniosek o przyjęcie do DPS zgodny z indywidualnymi potrzebami.
• Wzór wniosku o przyjęcie do DPS zostanie przekształcony w PDF tak, jak to pokazano. Dokument może być zapisany jako Word lub bezpośrednio wydrukowany.
• W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego formularza, sugerujemy skonsultowanie się z pracownikiem socjalnym, żeby upewnić się, że wszystkie szczegóły są poprawne.

Wniosek o Przyjęcie do DPS

1. Dane Wnioskodawcy

Dane Wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer PESEL wnioskodawcy]

2. Powód Wniosku

Powód wniosku:

– Niniejszy wniosek dotyczy przyjęcia do DPS z powodu [szczegółowy opis przyczyn, np. „brak możliwości samodzielnego funkcjonowania”].

– Wnioskodawca potwierdza, że przyczyny przyjęcia są uzasadnione oraz że nie jest w stanie zaspokoić swoich potrzeb w warunkach domowych.

3. Informacje o Stanie Zdrowia

Informacje o stanie zdrowia:

– Wnioskodawca przedstawia informacje dotyczące stanu zdrowia: [szczegółowy opis, np. „choroby przewlekłe, potrzebne wsparcie medyczne”].

– Osoba wnioskująca o przyjęcie oświadcza, że wszystkie informacje dotyczące zdrowia są prawdziwe i aktualne.

4. Wykształcenie i Doświadczenie Zawodowe

Wykształcenie i doświadczenie:

– Wnioskodawca posiada wykształcenie [opis wykształcenia, np. „średnie, wyższe”], oraz doświadczenie zawodowe w [opis doświadczenia zawodowego, np. „pracy w administracji”].

5. Preferencje Dotyczące DPS

Preferencje dotyczące DPS:

– Wnioskodawca wyraża chęć przyjęcia do DPS w [miejsce], preferując kontakt z personelem [opis preferencji, np. „w języku polskim”].

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wnioskodawca oświadcza, że zapoznał się z regulaminem DPS i akceptuje wszystkie zawarte w nim zasady.

7. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]