Darmowy Wzór Podania O Przyspieszenie Operacji
Skierowane do:
Imię i nazwisko lekarza prowadzącego: _______________________________
Adres placówki medycznej: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot podania
Niniejsze podanie dotyczy prośby o przyspieszenie terminu planowanej operacji, której konieczność wynikła z postępującego stanu zdrowia.
.
2. Opis sytuacji zdrowotnej
Zgodnie z zaleceniami lekarza, moja sytuacja zdrowotna wymagająca operacji jest następująca:
Rodzaj schorzenia: _______________________________
Data pierwszej wizyty: _______________________________
Zalecany termin operacji: _______________________________
Stan zdrowia: _______________________________
.
3. Powody przyspieszenia
Zwracam się z prośbą o przyspieszenie operacji z powodu: _______________________________
W szczególności, przyczyny to: _______________________________
.
4. Oczekiwania
Oczekuję, że operacja odbędzie się w terminie do: _______________________________
W przypadku dalszego opóźnienia, moja sytuacja zdrowotna może ulec pogorszeniu.
.
5. Podstawa prawna
Podstawą niniejszego podania są przepisy Kodeksu cywilnego oraz regulacje w zakresie ochrony zdrowia.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w tej sprawie pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________