Podanie Do Nfz O Wspólny Pobyt W Sanatorium Wzór

Wzór Podania Do NFZ O Wspólny Pobyt W Sanatorium dostępny jest w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i bezproblemowo przygotować podanie o wspólny pobyt w sanatorium, uwzględniając wszystkie potrzebne informacje oraz przeprowadzając cały proces w sposób bezpieczny. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Podanie Do NFZ O Wspólny Pobyt W Sanatorium Wzór

Skierowane do:

Narodowy Fundusz Zdrowia

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko: _______________________________

PESEL: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

2. Informacje o współpacjencie

Imię i nazwisko współpacjenta: _______________________________

PESEL: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

Numer telefonu: _______________________________

3. Cel pobytu w sanatorium

Celem pobytu w sanatorium jest: _______________________________

4. Prośba o wspólny pobyt

Zwracam się z prośbą o przyznanie wspólnego pobytu w sanatorium dla mnie i mojej współpacjentki/współpacjenta.

Proszę o uwzględnienie poniższych informacji:

Planowany termin pobytu: _______________________________

Wybór sanatorium: _______________________________

5. Uzasadnienie

Uzasadnieniem mojej prośby jest: _______________________________

Chciałbym/chciałabym skorzystać z możliwości wspólnego pobytu, aby zwiększyć komfort oraz wspierać się nawzajem w procesie leczenia.

6. Załączniki

Proszę o rozpatrzenie mojego podania wraz z załączonymi dokumentami:

– Zaświadczenie lekarskie dla mnie

– Zaświadczenie lekarskie dla współpacjenta

7. Podpis

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Podanie Do Nfz O Wspólny Pobyt W Sanatorium Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Należy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Podanie do NFZ o wspólny pobyt w sanatorium do swoich potrzeb.
Wzór podania o wspólny pobyt w sanatorium będzie można przekształcić do formatu PDF zgodnie z poniższym przykładem. Dokument można zapisać w formacie Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących wypełnienia tego formularza, sugerujemy skonsultowanie się z odpowiednim specjalistą, aby upewnić się, że wszystkie dane są poprawnie wprowadzone.

Podanie Do NFZ O Wspólny Pobyt W Sanatorium

1. Dane Osób

Dane osób:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer PESEL lub inny numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

– [Imię i nazwisko partnera, z którym ma być wspólny pobyt]

– [Adres zamieszkania partnera]

– [Numer PESEL lub inny numer identyfikacyjny partnera]

2. Informacje o Sanatorium

Informacje o sanatorium:

– Nazwa sanatorium: [Nazwa wybranego sanatorium]

– Adres sanatorium: [Adres sanatorium]

– Proponowany czas pobytu: [np. miesiąc, rok, czy terminy]

3. Cel Wspólnego Pobytu

Cel wspólnego pobytu:

– Cele wspólnego pobytu w sanatorium: [np. rehabilitacja, zdrowotne leczenie, poprawa kondycji fizycznej].

4. Informacje Medyczne

Informacje medyczne:

– Krótki opis schorzeń i potrzeb medycznych: [np. stany chorobowe, przebyte operacje, zalecenia lekarza].

5. Zgoda Na Przetwarzanie Danych Osobowych

Zgoda na przetwarzanie danych:

– Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji wniosku o wspólny pobyt w sanatorium.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, a wszelkie informacje zostały wprowadzone zgodnie z moją wiedzą i dokumentacją.

7. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Partner: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz istotne informacje oraz zarówno oficjalne, jak i alternatywne źródła dotyczące Podania do NFZ o Wspólny Pobyt w Sanatorium:

Ezdrowie.gov.pl (Wzór podania do NFZ) NFZ Warszawa (Formularz skierowania) Ezdrowie.gov.pl (Powtórnie wzór podania) NFZ Warszawa (Pobierz wzór skierowania)